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Miopia

MIOPIA

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La miopia è la cosiddetta "vista corta" cioè non riuscire a distinguere le immagini distanti ed essere costretti a strizzare gli occhi o ad avvicinarsi a ciò che si vuole vedere.
La miopia piu’ comune è quella della crescita, dovuta ad un allungamento progressivo del bulbo oculare. Essa è detta anche “miopia scolare” e in genere si arresta attorno ai 18-20 anni. In rari casi, ci possono essere dei piccoli assestamenti del valore miopico tra i 20-25 anni. La miopia puo’ talvolta iniziare a questa età ed è definita “miopia universitaria”. Quest’ultima non raggiunge mai valori rilevanti.
In rari casi la miopia può progredire tutta la vita (“miopia evolutiva o patologica”) arrivando a creare una eccessiva disarmonia tra la curvatura della cornea e la lunghezza del bulbo oculare, e fenomeni patologici della retina (maculopatia, sindrome di Fuchs, emorragie, etc…). La miopia può essere anche transitoria (dovuta ad alcuni farmaci, a squilibri ormonali, al diabete) o dovuta a condizioni particolari (es. l’indice di refrazione del cristallino che viene modificato in presenza d una cataratta nucleare).
In base all'entità della miopia, viene classificata in:


  • lieve (fino a 3 diottrie)

  • moderata (dalle 3 alle 6 diottrie)

  • grave (oltre le 6 diottrie)

TERAPIA E CORREZIONE CHIRURGICA


Soluzioni concrete sono la correzione con occhiali o con lenti a contatto. Qualora queste non siano sopportate, per motivi di secchezza oculare, motivi professionali, pratici o psicologici, l’unica soluzione è l’intervento di chirurgia refrattiva.
Presso il nostro centro si possono effettuare diversi tipi di intervento a seconda delle caratteristiche dell’occhio:

  • Tecniche con laser ad eccimeri: PRK

  • Tecniche con laser a femtosecondi + laser ad eccimeri: ILASIK

  • Tecniche manuali: introduzione di LENTI FACHICHE conservando il cristallino


Il laser per la correzione della miopia è ormai una metodologia di intervento chirurgico largamente impiegata in tutto il mondo. Il laser per miopia va a modificare la conformazione della cornea in modo da compensare il difetto visivo, in base agli accurati esami svolti in visita (pachimetria, aberrometria, topografia, etc)

Caratteristiche e vantaggi del laser

  • dura in tutto pochi minuti

  • non necessita di bisturi o punti di sutura

  • è indolore

  • si utilizza un’anestesia locale

  • convalescenza di pochi giorni

  • precisione

  • effetto quasi immediato

In caso di miopia elevata e/o di cornea troppo debole o sottile per il laser, ed età compresa tra i 20 e i 50 anni, eccellenti risultati si possono ottenere grazie all’impianto di lenti intaoculari fachiche di ultima generazione. Tali lenti permettono di conservare il proprio cristallino, mentre superata tale età, e specialmente se in presenza di iniziali opacità (cataratta), vi verrà consigliato di sottoporvi ad intervento di sostituzione del cristallino stesso (oggi effettuabile con il laser a femtosecondi).
In questo caso varie saranno le possibilità di impianto (monofocali, bifocali, trifocali, multifocali, refrattive, accomodative o toriche, qualora l’ipermetropia sia associata ad astigmatismo) a seconda delle caratteristiche anatomiche dell’occhio, dalle esigenze del paziente e dal suo stile di vita.
In caso di miopia evolutiva o patologica (in genere superiore a 10 diottrie) che ha già danneggiato le strutture retiniche, la chirurgia rifrattiva servirà solo a ridurre la dipendenza dagli occhiali ma non potrà mai curare tali patologie associate. Queste, se necessario, verranno trattate con i presidi del caso (Argon laser, Iniezione intravitreali, PDT, integratori alimentari, etc.)

Ipermetropia

IPERMETROPIA

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L’ipermetropia è il difetto visivo esattamente opposto alla miopia.
L’occhio ipermetrope è anatomicamente più corto o presenta una cornea più piatta del normale. I raggi paralleli provenienti dall’infinito (immagine da lontano) vengono a convergere oltre la retina e la visione delle immagini vicine risulta ancora più annebbiata. L’ipermetropia è un difetto che, se lieve, l’occhio riesce ad aggiustare automaticamente con l’accomodazione (autofocus del cristallino). L’ipermetropia può essere oltre che congenita, anche acquisita per alcune patologie oculari (esempio cataratta corticale, edema maculare, asportazione del cristallino…).
 

TERAPIA


La correzione dell’ipermetropia è basata sull’uso di occhiali monofocali, bicofali, trifocali o multifocali progressivi o lenti a contatto. In caso di insoddisfacente risultato o intolleranza a queste soluzioni, una valida alternativa fino alle 4-6 diottrie circa, è la chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri: PRK – LASIK , introduzione di LENTI FACHICHE conservando il cristallino, impianto di LENTI INTRAOCULARI previa sostituzione del cristallino (monofocali, multifocali, refrattive, diffrattive o toriche, qualora l’ipermetropia sia associata ad astigmatismo).

In caso di ipermetropia superiore alle 4-6 diottrie, i risultati migliori si ottengono con l’impianto di lenti fachiche conservando il proprio cristallino, generalmente in età compresa tra i 20 e i 40 anni, o con l’impianto di lenti intraoculari previa sostituzione del cristallino con laser a femtosecondi, se superati i 40 anni.

Astigmatismo

ASTIGMATISMO

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L’astigmatismo è un difetto di refrazione dovuto ad una asimmetria degli elementi oculari rispetto all’asse ottico, più comunemente alla differenza di curvatura della cornea nei suoi 2 meridiani. E’ come se essa si raffigurasse con una ellisse anziché una sfera (pallone da rugby, anziché pallone da calcio).

La confusione della visione è dovuta al fatto che l’immagine arriva alla retina su due punti diversi causando deformazione (accorciamento o allungamento) dell’oggetto. E’ per lo più congenito.
Può, come l’ipermetropia e in minor misura la miopia, causare la cosiddetta “sindrome dell’occhio pigro“ se non corretto dalla nascita (ambliopia da non uso). Spesso è accompagnato da miopia o ipermetropia.

L’astigmatismo può essere:

  • Semplice: uno dei due punti focali dell’occhio cade sulla retina, mentre l’altro cade al davanti (astigmatismo miopico semplice) o dietro (astigmatismo ipermetropico semplice) ad essa;
  • Composto: nessuno dei due punti focali si collocano sulla retina, a entrambi al davanti (astigmatismo miopico composto) o dietro (astigmatismo ipermetropico composto) ad essa;
  • Misto: uno dei due punti focali cade davanti ed uno dietro alla retina.

L’astigmatismo semplice di grado lieve produce solo una modesta riduzione della vista; quando invece l’astigmatismo supera una certa entità o è di tipo composto o misto, oltre alle difficoltà visive si manifestano sintomi come cefalea, affaticamento visivo e facile esauribilità visiva.


TERAPIA


La terapia è come quella della miopia e dell’ipermetropia. Consiste cioè nella correzione ottica con occhiali o lenti a contatto (in questo caso morbide toriche o semirigide).
Qualora queste non siano sopportate, per motivi di secchezza oculare, motivi professionali, pratici o psicologici, l’unica soluzione è l’intervento chirurgico di chirurgia refrattiva (laser ad eccimeri: PRK – ILASIK)
In caso di astigmatismi elevati o di non idoneità al laser, è possibile sottoporsi all' impianto di LENTI INTRAOCULARI TORICHE, con o senza rimozione del cristallino, a seconda del caso specifico..

Presbiopia

PRESBIOPIA

E' un processo fisiologico legato all'età, in ci diminuisce gradualmente la capacità di messa a fuoco, in particolar modo per vicino. Ciò è dvuto alla progressiva riduzione della capacità accomodativa ovvero della capacità del cristallino, attraverso dei piccolissimi movimenti, di cambiare la messa a fuoco a seconda della distanza degli oggetti.

La presbiopia insorge generalmente intorno ai 40-45 anni, con una difficoltà nella messa a fuoco durante la lettura.
E' quel difetto visivo che spesso ci costringe a dover allontanare ciò che si sta cercando di leggere.

Premesso che la non correzione della presbiopia non provoca alcun danno a livello oculare se non il disagio di non avere una perfetta visione, la correzione della presbiopia può avvenire con varie metodiche: dai semplici occhiali (monofocali, bifocali, multifocali, “office” etc.), ai vari tipi di lenti a contatto, fino alla chirurgia.
Oggi in chi è prossimo all'intervento per estrazione della cataratta si possono impiantare anche alcuni particolari tipi di lenti intraoculari come le LENTI PREMIUM multifocali o diffrattive che permettono, come il cristallino naturale, sia la messa a fuoco per lontano che per vicino. Il loro utilizzo permette la correzione contemporanea (oltre alla presbiopia) anche degli eventuali difetti visivi concomitanti come la miopia l'ipermetropia e l'astigmatismo.

Cataratta

CATARATTA

Per cataratta si intende un opacizzazione del cristallino, la lente indispensabile per mettere a fuoco le immagini sulla retina situata dietro all'iride, tale perdita di trasparenza impedisce alla luce di raggiungere normalmente la retina, determinando un progressivo annebbiamento della vista. 

La sintomatologia, che non è mai dolorosa, comprende calo della vista generale, leggera fotofobia (fastidio alla luce), ridotta percezione della luminosità, senso di annebbiamento, sensazione di vedere ingiallito, visione doppia, cambiamento della gradazione degli occhiali. La cataratta frequentemente si presenta con una miopia in età senile che permette un paradossale miglioramento della visione per vicino, tale che permette al paziente di leggere senza occhiali.

Essa è generalmente legata all’età ed evolve più o meno lentamente a partire dai 50 anni, ma una sua insorgenza precoce, può essere influenzata da vari fattori come prolungato uso di cortisone, patologie intraoculari, diabete, traumi, ecc.

TERAPIA


Nonostante le ripetute sperimentazioni, ad oggi non esiste una cura medica realmente efficace contro tale affezione. L’unico rimedio è quello chirurgico e consiste nella rimozione del cristallino catarattoso e nella sostituzione con un cristallino artificiale (Lente Intraoculare).

Oggi disponiamo di vari tipi di lenti intraoculari ad alta qualità LENTI PREMIUM graduate per miopia ed ipermetropia e/o toriche per l’astigmatismo. E’ altresì correggibile anche la presbiopia, attraverso lenti intraoculari diffrattive.
Inoltre è possibile anche proteggersi dalla maculopatia mediante lenti intraoculari con filtro giallo anti-luce blu nociva e anti-radiazioni ultraviolette.

Con approfondite valutazioni preoperatorie e a seconda delle caratteristiche individuali, saremo in grado di consigliare il tipo di lente intraoculare più adatta ad ogni paziente.

Cheratocono

CHERATOCONO

Il cheratocono è una malattia della cornea che conduce ad una deformazione conica, non infiammatoria, con assottigliamento della porzione centrale o periferica della cornea. Questa malattia è in genere bilaterale anche se spesso di diversa entità nei due occhi. Si manifesta solitamente nel periodo dell’adolescenza, per poi progredire in varia entità fino a stabilizzarsi nell’età adulta. La causa è apparentemente sconosciuta, in una percentuale di casi tuttavia si riscontra una familiarità per questa patologia.
Come accorgersi
Ogni qualvolta ci si trovi di fronte ad un astigmatismo che varia continuamente nel tempo è obbligatorio pensare alla possibilità di un cheratocono. La diagnosi viene effettuata soprattutto con la cheratometria, la topografia, l'oftalmoscopia, l’aberrometria, la pachimetria e la microscopia confocale.
L’importanza della diagnosi precoce nel cheratocono è fondamentale
 

TERAPIA DEL CHERATOCONO


La correzione del charatocono, finché possibile, viene effettuata con occhiali o con lenti a contatto in genere “customizzate” o di tipo semi-rigide /gas-permeabili.
Fino a qualche anno fa non esisteva alcuna terapia se non quella del trapianto di cornea nei casi evoluti (stadio IV). Dal 2007 in Italia, è disponibile il trattamento di Cross-Linking del collagene corneale con vitamina B2 (Riboflavina).

Essa è l’unica tecnica oggi in grado di “rinforzare” la cornea, arrestando così l’evoluzione di questa patologia, altrimenti destinata al graduale peggioramento. Questa tecnica prevede un trattamento a bassissimo dosaggio di radiazioni ultraviolette, effettuabile con o senza disepitelizzazione corneale mediante iontoforesi (a seconda dei casi) ed applicazione di un preparato in gocce oculari di vit. B2, per la durata di pochi minuti. In questa maniera la cornea subisce un processo di irrigidimento con conseguente “rinforzo” che in alcuni casi può portare anche ad un lieve ma lento miglioramento visivo e/o di comfort nell’uso delle lenti a contatto. L’obiettivo primario del cross-linking corneale rimane comunque quello di ridurre le possibilità di ulteriore sfiancamento (evoluzione del cheratocono).

Non tutti i cheratoconi sono idonei al Cross-linking, vanno pertanto eseguiti alcuni esami preliminari da effettuarsi in visita, per poter dare le indicazioni all’eventuale trattamento.
Per i cheratoconi allo stadio intermedio-avanzato (II e III), nei pazienti che non possono sopportare gli occhiali per la forte differenza tra un occhio e l’altro, o che non tollerano le lenti a contatto vi è la possibilità rifrattiva di impianto di anelli intrastromali (Intacs-SK) effettuabile oggi con il laser a femtosecondi. Essi hanno lo scopo di dare una visione simile a quella che si ottiene con le lenti a contatto, potendo non solo ridurre il cheratocono, ma anche l’eventuale miopia associata.

In ultima analisi (stadio IV) qualora non si sopportino le lenti a contatto o non si fosse soddisfatti dell'acuità visiva raggiunta, si deve ricorrere al trapianto di cornea. Quest’ultimo è oggi eseguibile non solo in maniera “perforante”, sostituzione cioè della cornea in toto, ma anche con la modalità “lamellare”, sostituzione solo della porzione più anteriore della cornea, che presenta numerosi vantaggi, tra i quali soprattutto il minor rischio di rigetto.

Grazie all’avvento del Cross-Linking, in questi ultimi anni il numero dei pazienti affetti da cheratocono che sono dovuti ricorrere al trapianto si è notevolmente ridotto.

Glaucoma

GLAUCOMA

Il glaucoma è una patologia del nervo ottico ad eziologia multifattoriale caratterizzata da una progressiva e irreversibile perdita del campo visivo che, se non trattata, può portare fino alla cecità.
La cecità legata al glaucoma si può quasi sempre prevenire purchè la malattia sia diagnosticata e trattata tempestivamente.
Fatta eccezione per il glaucoma acuto da chiusura d’angolo e per alcune forme secondarie, la maggior parte dei glaucomi ha un andamento cronico e molto subdolo caratterizzato per lungo tempo dalla assoluta mancanza di disturbi soggettivi (senza sintomi).

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Visione normale

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Glaucoma iniziale

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Glaucoma terminale

Il fattore rischio principale è l’aumento della pressione intraoculare, ovvero della quantità di liquido presente all’interno dell’occhio (umore acqueo). A questo si associano la familiarità, l’età avanzata, la razza nera, l’ipotensione sistemica (diastolica), fenomeni vasospastici ed altre patologie vascolari. E’ consigliabile quindi effettuare esami di screening per glaucoma dopo i 40 anni o prima in caso di presenza dei fattori di rischio sopraelencati.

Esistono vari tipi di glaucoma, cronico semplice, acuto, congenito, secondario, ecc., ed ognuno è trattabile in maniera differente a seconda del singolo caso. Non sono rari, tuttavia, anche i casi del cosiddetto “glaucoma a pressione intraoculare normale”, dati da uno spessore corneale ridotto (misurabile con la Pachimetria) da fluttuazioni nella Curva tonometrica nelle 24 ore, o da una riduzione della pressione arteriosa.

La struttura dell’occhio colpita dal glaucoma è il nervo ottico il cui danno funzionale è valutabile, oltre che con l’esame obiettivo della papilla del nervo ottico, anche con l'ausilio di numerosi esami semeiologici, primo tra tutti e gold standard il campo visivo, fondamentale nella diagnosi e nel follow-up.

In caso di assenza di deficit del campo visivo, ma in presenza di fattori di rischio, sarà necessario eseguire esami più approfonditi per effetuare una diagnosi precoce.

L’analisi dello strato delle fibre nervose attorno al nervo ottico, infatti, riveste importanza fondamentale per la diagnosi precoce in quanto ci consente di monitorizzare il danno glaucomatoso prima ancora che esso sia presente sul campo visivo, dove invece compare solo quando il deficit delle fibre nervose è superiore al 40%. Tale valutazione è oggi molto semplice ed effettuabile mediante strumenti di altissima tecnologia strumentale che sono principalmente il GDX, l'OCT rfnl.

Altri esami di approfondimento per inquadrare un paziente glaucomatoso nella sua interezza comprendono: la gonioscopia, la pachimetria corneale, il PERG e il GLAID.

ATTRAVERSO QUESTI ESAMI L’OCULISTA E’ IN GRADO DI FARE DIAGNOSI DI GLAUCOMA E DI SEGUIRE NEL TEMPO L'EVOLUZIONE DELLA PATOLOGIA.

QUANDO VIENE FATTA UNA DIAGNOSI PRECOCE LA PRESSIONE OCULARE PUO’ ESSERE POSTA SOTTO CONTROLLO ED I DANNI CONSEGUENTI AL GLAUCOMA POSSONO ESSERE PREVENUTI.

Al fine di effettuare una diagnosi il più precoce possibile, è necessario sottoporre a visita oculistica completa gli individui con maggior rischio che sono:


  • Tutti i soggetti di età superiore ai 45 anni.

  • Tutti i consanguinei dei pazienti glaucomatosi indipendentemente dall’età.

  • Tutti i miopi medio elevati (miopia di grado superiore alle 4 diottrie).


TERAPIA


La terapia nel glaucoma ha lo scopo di arrestare o di prevenire l’atrofia del nervo ottico ed il parallelo deterioramento del campo visivo.
La prima scelta è la terapia medica basata sull’uso di colliri volti a ridurre il valore della pressione oculare a valori “non dannosi” per l’occhio da trattare.
Questi valori variano individualmente e sono condizionati da una serie di parametri che è necessario conoscere prima di iniziare il trattamento.

Occorre quindi stabilire per ogni paziente una ben definita strategia individuale, espressione delle sue condizioni cliniche.

Quando tale terapia non risulta sufficiente a mantenere un’adeguata pressione intraoculare, si può ricorrere all’uso di laser.

Qualora nessuno dei presidi sopraelencati fosse sufficiente al mantenimento della giusta pressione intraoculare si dovrà ricorrere alla chirurgia. Nell' ambito della chirurgia del glaucoma si distinguono due grandi settori:

Interventi fistolizzanti: si propongono di creare chirurgicamente una “fistola” ossia una comunicazione pervia tra l’interno e l’esterno del bulbo oculare allo scopo di garantire un continuo drenaggio di liquido e quindi il mantenimento di una pressione adeguata.

Trabeculectomia consiste essenzialmente nel praticare un tunnel intrasclerale che permette all’umore acqueo di filtrare al di sotto della congiuntiva

Impianti drenanti (es. valvole “Express”) sono dispositivi studiati per far fuoriuscire il liquido in eccesso, causa di aumentata pressione intraoculare.

Interventi non perforanti o non fistolizzanti: hanno come obiettivo quello di ripristinare le vie naturali di deflusso dell'umore acqueo. Hanno meno complicanze e consentono di ottenere un buon controllo della pressione oculare.

Canaloplastica è una tecnica di chirurgia non fistolizzante che consente di ripristinare le vie naturali di deflusso attraverso l'introduzione di un microcatetere all'interno del canale di Schlemm per 360° al fine di mantenerlo dilatato e permettere all'umore acqueo di defluire normalmente. I più recenti studi clinici sembrano dare molto credito a questa nuova tecnica che sta dando risultati molto buoni a fronte di un minor numero di complicanze e rischi sia intra che post operatori.

  • Brusini P1, Caramello G, Benedetti S, Tosoni C. Canaloplasty in Open-angle Glaucoma: Mid-term Results From a Multicenter Study. J Glaucoma. 2014 Oct 14.

  • Klink T1, Sauer J1, Körber NJ2, Grehn F1, Much MM1, Thederan L1, Matlach J1, Salgado JP1. Quality of life following glaucoma surgery: canaloplasty versus trabeculectomy. Clin Ophthalmol. 2014 Dec 18;9:7-16. doi: 10.2147/OPTH.S72357. eCollection 2015

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Trabeculectomia

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Impianto di valvola ipotonizzante

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Canaloplastica

Degenerazione Maculare

DEGENERAZIONE MACULARE

La degenerazione maculare senile è una malattia legata all'invecchiamento che colpisce la macula, ossia la porzione più centrale della retina sede della visione distinta. È la principale causa di perdita grave della visione centrale dopo i 55 anni.
Si differenzia in una forma non essudativa o "secca" e in una forma essudativa o "umida".


  • Degenerazione maculare"secca” compaiono lesioni caratteristiche denominate drusen. Si tratta di accumuli di scorie cellulari che possono riassorbirsi o calcificare.

  • Degenerazione maculare "umida” oltre alle lesioni, si presenta la formazione anomala di nuovi vasi sotto la retina (membrana neovascolare sottoretinica) responsabili dell'evoluzione essudativa della degenerazione maculare.


I principali fattori di rischio sono l'età, la familiarità, il sesso femminile, la razza caucasica, il fumo, l'ipertensione arteriosa, l'eccessiva esposizione alla luce durante la vita, l'obesità ed una dieta ricca di grassi e colesterolo.

Nelle fasi iniziali la malattia può non dare sintomi, soprattutto se a essere interessato è solo un occhio. Al suo manifestarsi la sintomatologia è caratterizzata da una riduzione della visione centrale, uno sfuocamento delle parole nella lettura, un'area scura al centro del campo visivo (scotoma) e una distorsione delle linee dritte (metamorfopsie). La distorsione delle immagini è un sintomo frequente all'insorgere della degenerazione maculare essudativa e deve indurre ad una visita oculistica urgente.
La funzione visiva centrale risulta solitamente gravemente compromessa.

La diagnosi di degenerazione maculare viene effettuata mediante la valutazione dei sintomi soggettivi riferiti dal paziente, mediante l’osservazione di caratteristiche lesioni all’esame oftalmoscopico del fondo oculare e grazie all’ausilio di ormai consolidate tecniche di imaging quali:

  • la fluorangiografia (FAG),

  • l’angiografia al verde di indocianina (ICG)

  • la tomografia ottica a luce coerente (OCT).


Ciascuna di queste metodiche consente infatti la visualizzazione delle caratteristiche specifiche del tipo di lesione, la loro classificazione ed il monitoraggio nel tempo, risultando in tal modo di estrema utilità anche per la valutazione dell’efficacia di un qualsivoglia trattamento.

TERAPIA


Nei pazienti affetti da degenerazione maculare senile non essudativa o "secca" si prescrivono integratori alimentari per ridurre il rischio che la patologia evolva in forma essudativa o "umida".
L'integrazione alimentare con antiossidanti quali zinco, vitamina C, vitamina E e betacarotene ha un'azione protettiva sulla retina. Ai pazienti affetti da degenerazione maculare senile non essudativa o "secca" si prescrivono integratori alimentari per ridurre il rischio che la patologia evolva in forma essudativa o "umida".

In caso di degenerazione maculare essudativa il trattamento più diffuso si avvale invece di iniezioni intravitreali di farmaci che contrastano la formazione di nuovi vasi (anti-VEGF).

  • Bevacizumab (AVASTIN®)

  • Ranibizumab (LUCENTIS®)

  • Aflibercept (EYLEA® )


  • In alcuni casi utile può essere anche una terapia con steroidi intravitreali come il TAIOFTAL che oltre ad essere un potente antinfiammatorio, presenta anche notevoli proprietà antiangiogenetiche.

    La prevenzione della degenerazione maculare senile è legata principalmente alla riduzione dei fattori di rischio, quindi al controllo dell'ipertensione sistemica, del fumo di sigaretta e ad una corretta alimentazione. Frutta, verdura e pesce, con il suo alto contenuto di acidi grassi omega 3, sono associati a un minor rischio.
    È utile una visita oculistica dopo i 50 anni e, se indicato dal medico, eseguire periodici test di autovalutazione per identificare tempestivamente eventuali cambiamenti visivi.

Retinopatia Diabetica

RETINOPATIA DIABETICA

La retinopatia diabetica è la più importante complicanza oculare del diabete mellito e costituisce nei paesi industrializzati, la principale causa di cecità legale tra i soggetti in età lavorativa. I sintomi ad essa correlati spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò sovente limita l’efficacia del trattamento. 

La retinopatia diabetica è una alterazione patologica della circolazione capillare retinica associata al diabete. La retinopatia diabetica può essere classificata in:

  • retinopatia diabetica non proliferante, caratterizzata dalla presenza di edema maculare, piccole emorragie, occlusione di alcuni capillari retinici e alterazioni del microcircolo;

  • retinopatia diabetica proliferante, caratterizzata dalla formazione di capillari anomali che si sviluppano dall’occlusione dei capillari retinici, dalla presenza di emorragie anche gravi e dalla formazione di tessuto fibroso, che contraendosi può esercitare trazioni sulla retina fino a distaccarla.


  • La sintomatologia dipende dallo stadio della malattia e dalle zone della retina interessate. Generalmente all'inizio è asintomatica in quanto la malattia coinvolge dapprima le zone medio-periferiche della retina. La mancanza di sintomi non è indice però di assenza di microangiopatia retinica diabetica, dal momento che la riduzione della vista, di cui si accorge il paziente, compare solo quando viene interessata la regione maculare (parte centrale della retina).
    Perdite improvvise della vista possono essere dovute ad emorragie massive, occlusioni vascolari (trombosi) o distacco di retina.

    Per prevenire o combattere i possibili danni da retinopatia diabetica è opportuno effettuare periodiche visite oculistiche con esame del fondo oculare, mantenere un corretto controllo della glicemia e della pressione arteriosa sistemica.

    Fondamentale nella diagnosi e classificazione del grado di retinopatia è la fluorangiografia che permette di studiare dettagliatamente le alterazioni morfologiche e funzionali dei vasi retinici fornendo inoltre le indicazioni indispensabili all’eventuale trattamento laser. Altri esami diagnostici utili nella gestione della retinopatia diabetica sono l’ecografia oculare (soprattutto nelle forme avanzate complicate) e l' OCT.

    TERAPIA


    Le più efficaci armi per ridurre la frequenza di comparsa o di aggravamento della malattia rimangono sicuramente, come già detto in precedenza, l’accurata prevenzione ed un rigoroso compenso metabolico. In caso di complicanze oculari esiste la possibilità di intervenire efficacemente, a seconda della situazione specifica attraverso:

    • Trattamenti laser mirati, efficaci nel migliorare la prognosi visiva nelle forme edematose e nel ridurre le temibili complicanze delle forme proliferanti neovascolari. Attualmente per le forme edematose sono presenti in letteratura dati riguardanti l’efficacia e la sicurezza dell’uso di laser a diversa lunghezza d’onda ed utilizzati con diverse  strategie.

    • Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF (LUCENTIS®) e di steroidi a lento rilascio (Ozurdex®) utili nel nel trattamento dell’edema maculare diabetico.

    • Chirurgia vitreo-retinica che resta generalmente riservata ai casi più gravi (retinopatia proliferante con emorragie vitreali recidivanti e/o distacco retinico trazionale).
    Distacco di retina

    DISTACCO DI RETINA

    Il distacco della retina è una delle più serie emergenze che riguardano l'occhio e la vista. Si verifica quando la neuroretina (costituita dai fotorecettori e tutte le cellule nervose che permettono la trasmissione del segnale visivo), si solleva dall'epitelio pigmentato (strato più interno) interrompendo quindi il passaggio di sostanze nutritive e ossigeno dalla sottostante coroide. Ciò comporta il progressivo deterioramento visivo e la mancata trasmissione delle immagini al cervello.

    Le cause principali che possono essere alla base di un distacco di retina sono:


    • presenza di fori o rotture retiniche;

    • traumi

    • trazioni esercitate da parte del corpo vitreo, la “gelatina” contenuta all’interno dell’occhio;

    • presenza di infiammazioni, malattie vascolari o, raramente, tumori, in cui si sviluppa una raccolta di liquido o la crescita di masse sotto la retina.

    I principali sintomi di un distacco di retina sono rappresentati da:

    • diminuzione improvvisa della vista;

    • difetti del campo visivo (caratteristico il movimento tipo “tendina” che sembra essere presente all’interno dell’occhio).

    Esistono inoltre sintomi che possono precedere lo sviluppo di un distacco di retina, che pertanto devono essere immediatamente riferiti all’oculista:

    • flash luminosi singoli o ripetuti (fotopsie), che possono essere avvertiti anche ad occhi chiusi, e che rappresentano un segno di sofferenza della retina, sottoposta a trazione da parte di tralci vitreali;

    • visione di “mosche volanti” o “ragnatele” (miodesopsie), spesso dovute all’aumentata mobilità e liquefazione del vitreo; a volte possono essere il segno di emorragie retiniche o vitreali.


    La gravità della malattia aumenta con l’estensione del distacco, con l’interessamento della macula e con la durata della patologia.

    La diagnosi e la gravità del distacco di retina devono essere stabiliti dal medico oculista che dopo un’analisi approfondita dell’occhio (esame della refrazione, biomicroscopia e oftalmoscopia, ecografia bulbare) sarà in grado di decidere il corretto approccio terapeutico

    TERAPIA


    Qualora il distacco di retina sia già in atto, l’unico trattamento possibile è quello chirurgico; possono essere eseguiti diversi tipi di trattamento, a seconda del tipo e della gravità del distacco di retina:

    • cerchiaggio e/o piombaggio

    • vitrectomia con l’uso di sostanze tamponanti (come l’olio di silicone, gas o aria)

    • trattamenti laser per la chiusura di fori o rotture eventualmente presenti


    Foro maculare

    FORO MACULARE

    Il foro maculare è la formazione di un foro nella macula cioè nel centro della retina al di sotto della fovea.

    La sintomatologia di questa patologia non è diversa da quella di altre affezioni coinvolgenti la parte centrale della retina: calo della visione centrale, visione distorta (metamorfopsie) e nei casi più avanzati la comparsa di uno scotoma centrale (macchia cieca) proprio al centro del campo visivo.

    Di causa sconosciuta (idiopatico) nella maggior parte dei casi, i fori maculari in una minor percentuale possono essere conseguenti ad una rottura della retina dovuta ad un distacco posteriore di vitreo (DVP).
     
    La diagnosi può essere fatta esclusivamente dall'oculista dopo aver eseguito un attento esame del fondo oculare e l' OCT, un evoluto sistema in grado di confermare e stabilire la gravità dello stesso (stadio I, II, III, IV).

    La terapia nel foro maculare è chirurgica e consiste nella vitrectomia con rimozione della membrana limitante interna e l'uso di una sostanza tamponante come aria gas o olio di silicone che aiuteranno la chiusura del foro.
    L'urgenza di un intervento chirurgico dipende dallo stadio del danno oculare. Generalmente si tengono in osservazione i fori allo stadio I e si operano quelli di stadio superiore II III IV a seconda delle circostanze.

    Occhio secco

    OCCHIO SECCO

    L’occhio secco è un disturbo dovuto a scarsa (ipolacrimia) o alterata produzione di lacrime (dislacrimia): tutto ciò causa un maggior traumatismo dovuto al continuo movimento delle palpebre sulla superficie oculare ad ogni ammiccamento ed una insufficiente detersione della stessa da corpi estranei o germi. 
    Inoltre, vengono a mancare anticorpi e lisozima, componenti delle lacrime ad alto potere battericida: il rischio di contrarre infezioni, anche da germi comunemente innocui, è quindi assai elevato.

    I sintomi più comuni dovuti alla sindrome da occhio secco sono bruciore, sensazione di corpo estraneo nell’occhio, fotofobia, difficoltà nell’apertura della palpebra al risveglio e, nei casi più gravi, dolore e annebbiamento visivo. Tutti questi disturbi aumentano in ambienti secchi, ventosi o dove sono in funzione impianti di riscaldamento o di condizionamento. 

    Talvolta, i pazienti affetti da ipolacrimia lacrimano copiosamente: il liquido lacrimale è però molto acquoso, contiene poche componenti mucose ed evapora velocemente lasciando la cornea esposta all’azione di agenti esterni.

    Generalmente vengono distinte due forme di Sindrome da occhio secco:


    • Primarie, cioè manifestazioni oculari di una malattia generale autoimmune, come ad esempio sindrome di Sjögren, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia ecc.

    • Secondarie, dovute ad un’eccessiva vaporizzazione del film lacrimale (blefariti, congiuntiviti, uso protratto di lenti a contatto, ridotta secrezione senile, ridotta secrezione dovuta a farmaci, a ipovitaminosi A, a uso protratto di colliri).


    Le cause più comuni della sindrome da occhio secco sono:

    • Età avanzata. La produzione di lacrime diminuisce con l’avanzamento dell’età per la progressiva atrofizzazione delle ghiandole lacrimali. La riduzione nella produzione basale, continua e costante, di lacrime e la conseguente irritazione degli occhi provoca spesso una eccessiva produzione di lacrime di riflesso.

    • Sesso femminile. Nelle donne tra i 40 e i 60 anni di età, probabilmente a causa dei nuovi equilibri ormonali indotti dalla menopausa, le ghiandole lacrimali vanno incontro ad una progressiva atrofia della loro porzione secernente.

    • Ambiente. Altitudini elevate, condizioni atmosferiche soleggiate, secche o ventose, ambienti in cui sono in funzione impianti di riscaldamento o di condizionamento dell’aria provocano un aumento dell’evaporazione delle lacrime, riducendo così la lubrificazione degli occhi.

    • Lenti a contatto. Il loro uso può aumentare notevolmente l’evaporazione delle lacrime, causando irritazioni ed infezioni. Sovente le soluzioni disinfettanti o lubrificanti per le lenti corneali possono indurre un’alterazione della componente ghiandolare lacrimale con alterazioni della produzione di lacrime.

    • Farmaci. Alcuni farmaci (ormoni, immunosoppressori, decongestionanti, antistaminici, diuretici, antidepressivi, betabloccanti, farmaci per le malattie cardiache e per il trattamento delle ulcere) possono inibire la produzione di lacrime.


    Ai fini di una corretta diagnosi è utile sottoporre il paziente ad alcuni test per individuare le alterazioni qualitative e quantitative della lacrimazione, attraverso l’esame del film lacrimale. I principali test utili a questo scopo sono il BUT, il test di Schirmer, PRT, felcizzazione, tearscope..

    TERAPIA


    Le sindromi da occhio secco sono estremamente varie per origine, quadro clinico e gravità; conseguentemente l’approccio terapeutico è decisamente complesso. 

    E’ importante comunque che il paziente beva molti liquidi, curi adeguatamente l’igiene del bordo palpebrale e mantenga un’adeguata umidità degli ambienti in cui vive, soprattutto se questi sono asciutti, riscaldati o ventilati.
    Oggi, in caso di alterazione del film lacrimale, dopo aver effettuato un accurato inquadramento diagnostico si pratica una terapia sostitutiva e/o correttiva a base di colliri o gel (lacrime artificiali) formati da sostanze che possiedono l’azione detergente, lubrificante e disinfettante delle lacrime naturali.
    Fortemente sconsigliata è l’auto-prescrizione di colliri a base di lacrime artificiali; Il meccanismo d’azione delle varie lacrime artificiali è infatti diverso (esistono sostanze ad azione diluente, di volume, stabilizzante, correttiva e nutritiva).

    La terapia chirurgica più semplice e più usata nel trattamento delle sindromi da occhio secco consiste nella chiusura, provvisoria o definitiva, dei puntini lacrimali inferiore e/o superiore, per mezzo di piccoli tappi di silicone. 
    L’occlusione provvisoria con tappi di acido ialuronico, è consigliabile per verificare se l’ostruzione delle vie di deflusso può essere in qualche modo utile per ridurre la sintomatologia del paziente ( i tamponi inseriti nei condotti di scarico lacrimali si di dissolvono in 4-7 giorni); se tale rimedio si dimostra efficace, permettendo una migliore lubrificazione dell’occhio, si ricorre alla chiusura definitiva mediante l’uso di “punctum plugs”.

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    Centro Oculistico Dott. Stefano Benedetti, Specialista in chirurgia Oftalmica.
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